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诉讼文书样式之诉前保全申请书

发布日期:2016-09-30 字号:[ ]


诉前保全申请书

申请人:张三,男,197011出生,汉族,在余姚市某某公司工作,住余姚市谭家岭路1号。联系方式:1300000000

被申请人:李四,男,197111出生,汉族,在余姚市某某公司工作,住余姚市谭家岭路2号。联系方式:1300000000

请求事项:查封并扣押被申请人在余姚市公安局交通警察大队的浙BC0000号汽车一辆,保全金额10万元。

事实与理由:

201211,被申请人驾驶浙BC0000?? 号汽车途经余姚市谭家岭路时与申请人发生碰撞,造成申请人受伤的交通事故。经余姚市公安局交通警察大队认定,被申请人应当承担事故的全部责任。现申请人为治疗已花去医疗费8万元、误工费1万元、交通费1万元,但被申请人拒绝赔偿。现因情况紧急,申请查封并扣押被申请人在余姚市公安局交通警察大队的浙BC0000号汽车一辆,保全金额10万元。

申请人提供现金10万元作为担保。

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联系人:王警官,电话:62777777

此致

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